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卫生人眼中的新医改1

2019-06-14 18:49:13 作者: 0人读过 | 我要投稿


□采写:本报记者孟庆普陈飞谭嘉葛云峰颜秋雨康平通讯员粤卫信□

  医药卫生体制改革是一个世界性难题,既需要正确的政策和制度安排,同时也要依靠一支优秀的医药卫生人员队伍。随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009年~2011年)》(以下简称《方案》)的出台,解决这一世界性难题已经有了“中国方案”。作为医改的重要力量,广大“卫生人”准备好了吗?


  新医改方案吸引医者眼球

  “我是一名市级医院的外科医生,几天来一直关注新医改报道。希望改革真能解决待遇、社会地位等与医护人员切身利益密切相关的问题。”

  “维护医疗卫生事业的公益性无疑是本次医改的最大亮点。我注意到,方案在有关公益性的表述中用了‘回归’和‘落实’这样的词。事实上,医疗卫生行业发扬救死扶伤的人道主义精神,本来就是医学的题中之意。”

  自4月6日新医改有关文件公布后,不断有“卫生人”给本报编辑部发邮件、打电话,表达自己对新医改的关注之情。他们中有卫生行政官员、三甲医院院长,有蜚声国内外的大牌专家,也有默默无闻工作在一线的普通乡医。

  “此次医改有许多方面的利益需要协调,比如,在以政府为主导分配医疗资源的前提下,能否调动医院参与改革的积极性;作为新医改的‘深水区’,如何让公立医院切实做到‘回归公益性’;8500亿元资金的投入,能否在有效监管下落到实处……”一位卫生行政官员说,“我们必须对改革的艰巨性、复杂性、渐进性有清醒的认识,实施‘中国方案’中的每一个关键环节都是一场攻坚战。”

  医务界从来都是医改的重要参与力量。据悉,此前新医改方案在为期一个月的公开征求意见中,工作小组共收到意见3.6万条,其中有近一半来自医务人员,所提建议涵盖方案的各个部分。而在社会关注的热点问题中,落实基层医务人员待遇更是名列榜首。在国内著名的卫生专业网站,如丁香园、疾控家园、中国卫生工作者论坛上,有关新医改方案的论题已连续置顶多日。

  方向明确鼓舞人心

  4月7日,清明节小长假后第一个工作日,湖南省卫生厅组织中心小组学习《意见》,统一认识,畅谈学习体会和建议。“全”、“实”、“新”,是湖南省卫生厅党组书记肖策群对方案的总体评价。他要求卫生厅各处室要在4月17日前全面启动,开展医改试点的各项准备工作。要吃透精神,拓宽思路,结合湖南省省情和各部门实际,拿出对湖南省医改具体实施方案的建议。

  这是全国卫生系统的一个缩影。最近几天,在上海,市卫生局认真学习文件后,初步制订了贯彻医改方案的6项措施;在山西,省卫生厅结合本省实际,迅速形成了落实新医改方案的初步思路;在陕西,省卫生厅主要官员马不停蹄,调研改革试点的准备情况。而包括卫生部部长陈竺、卫生部党组书记张茅在内的卫生部领导,更是频频“出镜”,向百姓传递着借医改契机改善民生的信心和决心。

  一位卫生行政官员在接受本报记者采访时表示,本次医改是在贯彻落实党的十七大精神、学习实践科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展、关注民生的大背景下进行的,方向明确,不回避矛盾。本次医改将要建立公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系,形成四位一体的基本医疗卫生制度,将从很大程度上解决看病难和看病贵问题。

  同样是在湖南,4月7日,省会长沙市各大医院院长也组织座谈、讨论,对新医改方案提出自己的见解。湖南省妇幼保健院院长曾春林告诉记者,过去,由于经费短缺,妇幼保健工作在不同程度上出现“以医疗补保健、重医疗轻保健”的情况。这次医改,明确将向广大妇女儿童提供免费或低收费的基本医疗卫生服务,并且将建立一个完善的妇幼保健服务体系,这对广大妇幼保健工作者来说是极大的鼓舞,妇女儿童保健水平将得到很大提升。

  医生希望“动”起来

  在卫生专业网站“丁香园”上,一条名为“自由执业:您准备好了吗?”的帖子引来众多网友关注。在跟帖中,不少医生网友对《意见》提出的“稳步推动医务人员合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业”给予评论。

  有医生归纳出一大堆医生自由择业的好处,包括盘活优质医疗人才资源,调动医生积极性,解决一边大量医生闲置和大量医疗人才改行流失,一边是看病难看病贵的问题;打破医疗人才垄断,各医疗机构能争聘到自己想要的人才,民营资本能发展和壮大,形成有竞争实力的团体,真正形成新医改方案所提出的多元化办医格局;促使医生积极进取,不断学习创新,最终推动医疗技术的创新和发展;让合法的医疗资源把非法的医疗资源生存空间挤压掉,利于净化医疗市场,使非法行医无生存之地等。

  也有医生不支持医师自由执业、多地点执业:“由此引发的医疗纠纷如何处理?”另有一部分医生认为,自由执业的放开是个过程,要有相关政策、法律的保障才行,“一定要有试点”。

  据统计,在该网站组织的目前已有2000余名医务人员参与的调查中,86%的医生赞成“医生走穴合法化”。赞成也好,反对也罢,正如一位网名为“逃”的医生表示,作为医疗服务的主要提供者,医生能否“动”起来关系着医生积极性的提高和多元化办医格局的形成,是医改目标能否实现的关键点之一。

  期待配套文件尽快出台

  “方案中有关改变以药养医机制、医师多地点执业、合理使用基本药物、基层医疗机构吃‘皇粮’等很多措施,与卫生管理体制密切相关,如何贯彻好、落实好,是对卫生行政部门执政能力和管理水平的巨大考验。”山西省卫生厅厅长高国顺表示,新医改涉及面广,情况复杂,政策性强,“我们既要充满信心,明确目标,分阶段积极推进,又要正确看待改革中面临的问题和困难,做好长期艰苦探索的准备。”

  不少地方卫生行政官员表示,新医改方案绘就了改革发展的蓝图,要取得实效,必须充分发挥地方政府的积极作用,对一些需要试点的重大改革,中央政府要“多放权”,应鼓励地方政府因地制宜制定具体措施,开展多种形式的试点,进行探索创新。同时,要尽快出台相关配套文件,并区别不同地区制定相关政策,实行分类指导。

  据悉,为加强医改工作的领导,国务院已成立了以李克强副总理为组长,16个部门参加的深化医改领导小组,统筹组织和协调改革工作,国务院有关部门正在抓紧研究制定相关配套文件和操作性文件,并于近期陆续出台。


  动向 1

  广东省卫生厅厅长姚志彬

  广东医改细则预计年内出台

  广东省卫生厅厅长姚志彬表示,广东的医改要大胆、稳步,走有广东特色公益性道路。成立专门医改小组,年内制订出实施方案。

  姚志彬说,在新医改过程中,广东会努力去试、去做。深圳、韶关、湛江3个市的试点正在推进中。

  今年广东省城镇居民医保和新型农村合作医疗的人均筹资水平最低已达110元,明年最低达150元,在报销水平大幅度提高的同时,意味着个人自付费用比例的降低。广东省新农合的补偿封顶线是6万元,目前个人自付费用比例最少已有低于50%的情况。而个人自付比例低于40%、30%是我们的目标,到那个时候,看病贵的问题将得到相当大的缓解。

  对于取消药品加成,他表示,这是一个方向,也是最终目标。不过,取消药价15%的加成,是一个渐进的过程,或从一个地方先做起、或从一个百分点先做起,或从一部分药品先做起,广东比较倾向从基本药品目录中的部分药品先做起。

  而关于公立医院转制,姚志彬认为,只是部分医院会被涉及,比例不是很大。转制将在现有政策指导下稳步推进,会兼顾考虑患者利益、医院利益、职工利益。目前公立医院占整个社会医疗资源的90%以上,就算是10%、20%的公立医院转制,也不会有大的影响,而从另一方面来说,这可能还会促进医院发展。


  动向 2

  陕西省卫生厅厅长刘少明

  开展全民免费医疗试点

  “落实新医改方案,我们陕西省的态度是不等不靠,先行试点,积极推进。”记者与刘少明通电话时,他刚刚在卫生厅里组织完医改系列文件的学习,正为第二天来北京开会准备材料。电话那头,他的“陕西腔”铿锵有力。

  刘少明说,早在今年2月,陕西省委、省政府就成立了省医改工作领导小组,省卫生厅也成立了相应机构,明确了人员组成和职责分工。随后,省政府主管领导和省卫生厅领导带队,分赴全省部分地区就县级医疗机构和乡镇卫生院、村卫生室改革进行了调研。按照全国卫生工作会议以及陕西省政府对2009年~2011年全省医改工作的部署,几项重点工作目前已全面启动。

  “完善基层医疗卫生服务运行机制,开展村卫生室规范化建设,落实乡镇卫生院人员工资全额预算管理,全面推行乡村卫生人员聘用制和岗位管理制度。为此,省政府两年内要投入13.7亿元。”刘少明如数家珍。将新农合门诊统筹试点由16个县扩大到50个县,农民个人筹资标准由90元提高到100元,提高补偿水平,加强运行监管,提升管理、经办能力;重点抓好乡镇卫生院改革和乡、村药品供应统一采购、统一价格、统一配送,推行乡村一体化管理,目前相关政策文件已经起草完毕。

  刘少明说,今年3月底,省政府在南郑县专门召开村级卫生组织规范化建设现场会,探索推进村卫生室建设、运行、管理、保障等问题的机制和办法。4月,省政府还将在镇安县召开乡镇卫生院落实全额预算管理后的人事分配制度改革现场会,研究探索卫生事业单位管理体制和运行机制改革问题。同时,在子长县、安塞县以及省结核病防治院开展公立医院改革试点。从目前的情况看,安塞县县级医院已全部实行全额预算管理,子长县医院从今年1月开始实行药品零加成,神木县从今年3月开始实行全民免费医疗试点,省结核病防治院开展公立医院改革试点工作现正在进行相关费用测算。

  刘少明告诉记者,最近公布的新医改文件,为陕西省已经进行的试点改革注入了活力,更加明确了改革的方向。为抓好医改方案的贯彻落实,他认为,医改涉及多个政府部门,建议在各级党委设立卫生工作委员会,像教育和科技工委一样,统筹协调卫生改革工作。由于区域财政差别大,特别是县级财力差别较大,在落实配套资金上,贫困县存在较大困难,建议对卫生投入进行立法,确保各级政府投入及时足额到位。此外,《意见》中一些条款与现行法规、政府规章有冲突,建议国家对《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等法律法规尽快进行修订和完善。在新的卫生资源配置标准出台后,对相关条款如区域卫生规划、医疗机构设置、大型医用设备的配置中违反规定的,制定出台相关约束措施。


  动向 3

  山西省卫生厅厅长高国顺

  遴选全省基本药物

  “把药的问题解决了,群众看病贵的问题就能得到有效缓解。”去年4月才从省药监局局长调任卫生厅厅长的高国顺对自己的“老本行”念念不忘。他说,医和药是一个整体,医药分开不是把医药的机构或管理分开,而是要把医疗服务与扩大药品销售的利益驱动分开。目前在患者的医疗费用中,药品费用一般占到40%左右,在乡村医疗机构中甚至占到80%以上。建立国家基本药物制度对于治理医药价格虚高、不公平交易、商业贿赂和药品流通秩序,对于保障人民群众用药的公平可及、安全有效具有重要意义。

  “目前,我们正着手进行山西省基本药物制度制定的准备工作。”高国顺说。一是制定适合本省的基本药物目录。在广泛调研各级医疗机构药品使用情况的基础上,省卫生厅和省药监局以《国家基本药物目录》(2004版)为依据,结合医保目录、新农合目录以及乡村医生用药目录,遴选全省基本药物,制定山西省基本药物目录。二是制定配套措施。在多部门的配合下,完善包括定点生产、集中采购、直接配送、使用规范等方面的配套措施,对基本药物做到“统一采购、统一配送、统一价格、统一使用”以及“零差价销售”。三是试点先行,分步推进。基本药物制度的配套措施成型后,我们将先在全省二级以上医疗机构试行,然后逐步向农村和城市社区卫生服务机构推进。

  谈到医疗保障体系改革,高国顺说,山西省有3392万人,目前参加城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的只有2654万人,仍有700多万人没有参加医疗保险。各种保障制度之间还缺乏科学的统筹、政策的衔接和相关制度的整合,难以适应不断加快的城乡一体化进程和建立城乡一体化的医疗保障制度的要求。下一步,应着力进一步扩大各项医疗保险制度的覆盖面,提高新型农村合作医疗的保障水平,探索有效整合基本医疗保险经办资源,逐步实现城乡基本医疗保险行政管理统一。


  连线1

  北京大学第一医院院长刘玉村

  在科研教学上体现公益性

  “新医改方案从制度上明确了医改的方向和目标,这是最大的事。”刘玉村认为,医改方案体现了国家对医疗卫生工作前所未有的重视,政府责任一再被强调突出,体现了政府在解决民生问题上的坚决态度,非常得民心。

  刘玉村说,虽然现在还是一个框架性、制度性的方案,但配套的实施细节也将逐渐公布,作为医院管理者和临床医生,他看到了希望。新医改方案明确提出在医院大型设备购置、基本建设方面要增加政府投入,这些都是医院在发展过程中迫切希望解决的问题。

  医院公益性如何体现?刘玉村认为,说到体现公立医院的公益性,很多人会更关注如何解决看病难、看病贵。北大医院在提供医疗服务的同时承担医教研的重任,在原创性科学研究和人才培养上,同样能够体现公立医院的公益性。医院也期待新医改对公立医院在人才培养、科学研究方面公益性的体现上,能够给予更明晰、到位的支持措施和政策。此外,公立医院在改革中还应当考虑学科结构,不能以经济效益作为决定是否支持科室发展的第一标杆。现在很多医院都是以外科为主,取消或削弱不赚钱的科室。如果医院把儿科、中西医结合科这些看似不赚钱的科室都取消,都换成外科、骨科,从经济效益上看肯定合算,但并不利于医院学科均衡发展和医院综合实力的提高。比如在这次三聚氰胺奶粉事件中,小儿肾科在临床治疗和科学研究上都发挥了积极作用。

  刘玉村还提到,新医改方案提出要加强对基层人员的培训,但对于高校毕业生群体没有提及。这个群体是未来中国医疗卫生事业发展的生力军,他建议国家对这个群体也要加大投入,可以采取由政府出资的方式对每个毕业生进行3年期培训,国家承担每人10万元的培训费用。培训要在大型综合性医院进行,毕业生有了在综合性医院学习和工作的经历,将来在任何一级医疗机构工作都能胜任,也为基层储备了合格人才。


  连线2

  黑龙江省齐齐哈尔市第一医院院长曹书杰

  各级政府投入都要落实

  “新医改方案终于出台了。”黑龙江省齐齐哈尔市第一医院院长曹书杰说。

  新医改指导意见和实施方案公布后,曹书杰立即组织医院科室主任座谈学习讨论,大家反映强烈,从坚持公益性的角度,对今后什么不能做、什么要积极做建言献策。

  虽然新医改方案还需要配套文件来落实,但是目标、性质、责任、任务等基本问题已经明确。“指导意见和方案让大家眼前一亮。”很多医务人员对修改后的指导意见比较满意。

  谈到“公益性”,曹书杰认为这次公立医院有望彻底从“名不符实”转向“名实相符”。以前虽然知道自己是公立医院,但是政府投入太少,医院为了生存,不得不考虑经济收益,医疗的趋利行为不少。面对患者的指责,医院自己也觉得很无奈。

  作为三甲医院院长,曹书杰认为随着医改的推进,自己的工作也会发生很大变化,主要是探索怎么实现公益性,让社会对医院有个新的认识。管办分离后,医院要实行法人治理结构,会有各种专业背景的人参与到医院管理中来,由理事会作出决策,院长来执行。作为院长,她也将接受更多的监督。

  虽然对公立医院改革有很多期待,但是曹书杰对于即将开始的“试点”,仍然表示愿意“再看看”。主要是担心地方政府的投入难以及时到位,一旦改变现有的运行模式,医院将处于两难境地。

  比如取消药价加成、增加服务收费,曹书杰认为,药价确实要降,服务收费也确实要提高,这样更能体现医务人员的劳动价值。但是降价容易,提价将面临社会的压力,短期来看,操作起来很难,可能需要财政补贴来平衡。“就怕光说补,就是不到位。”曹书杰说,这跟各级政府的财政状况有关。

  类似的担心在公立医院医务人员中也很普遍。在期盼回归公益性的同时,大家担心政府的投入资金总额卡死了,医院的发展会受到制约。医务人员都很关心医改后实行的岗位绩效工资制度,希望有更加明确的方案,在待遇上向风险高、责任大的岗位倾斜。


  连线3

  北京大学第一医院心内科教授杨虎

  推进医改需要做实事

  从去年新医改方案征求意见,到今年4月6日新医改方案正式发布,杨虎一直在关注着。他认为新医改方案重新为医疗卫生事业定位,扭转了公立医院市场化的方向,这一方向性的转变非常关键。

  杨虎认为,整个中国的社会经济环境都在变革之中,医疗体制的改革也需要在社会大变革中逐渐找准定位。比如,医生多点注册执业要真正实行起来还为时尚早,现在中国医疗环境还不成熟。新医改方案明确提出要加大对基层医院的房屋和设施投入,但光盖房子还远远不够。他以前参与基层医院调研中就看到过,政府出钱给卫生院盖了房子,但维持运行费用没有着落,就好像买了车不给油。此外,基层卫生人才还十分缺乏。

  “推进医改需要的是做实事,否则容易画饼充饥,水中望月。”杨虎认为,新医改方案对医务人员的待遇问题涉及不多。医务人员的积极性还没有得到很好的激发和调动。杨虎认为,在医改过程中,应该尊重知识、尊重人才。绝大多数医务人员是尽职尽责的,但他们的劳动价值没有得到承认。比如做一例阑尾炎手术,手术费是300元,至少需要一名医生、一名护士、一名麻醉师,能够带来利润的是止痛泵、输液器,而医生护士的劳动不值钱。


  连线4

  江苏省盐城市疾控中心副主任沈进进

  普及健康知识太重要了

  “新医改实施方案第13条提出2009年开设中央电视台健康频道,这与我的想法不谋而合!”记者电话连线江苏省盐城市疾控中心副主任沈进进时,他的兴奋之情溢于言表。作为第十一届全国人大代表,今年两会期间,他提出在中央电视台开设健康频道的建议。

  “普及健康知识太重要了。”沈进进说,但是目前健康教育还没有一个强有力的声音。我国已启动“健康中国2020”战略,这应该是一个全民运动,但现在很多老百姓还不了解这个事,急需一个强势媒体来号召发动。

  “希望这个频道能够突出公益性。”沈进进对电视上的很多“健康信息”很无奈。目前一些电视台虽也开设了健康专题栏目,但不少是变相广告,“深更半夜打开电视,一看全是寻医问药的广告,而且专治疑难杂症”,电视台和商家利用群众对防病知识的渴望,搞商品促销,靠假专家欺骗消费者。沈进进期盼健康频道尽快开播,但一定要强调它的公益性、权威性,防止过度商业化。

  作为一名“老防疫”,沈进进最关心的是医改实施方案中关于公共卫生服务的内容。在他的印象中,公共卫生的重要性还从来没有如此明确地被强调,这对老百姓来说是个福音。他希望这一系列工作能够尽快纳入各级政府的职责,并不断出台细化的实施方案。

  沈进进说,新医改实施方案在公共卫生服务部分首先提出了为全民建立健康档案的问题。居民健康档案建起来后,关键是怎么让它发挥作用。他希望具体实施方案中应该明确健康档案是电子的,这样可以具备方便统计的功能,从疾控的角度,可以更好地发挥监测预报的作用开展疾病预防干预。

  “新医改方案也给予防疫人员很大的鼓舞。”沈进进认为,方案提出专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费等由政府预算全额安排,落实疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策,这将使防疫人员更集中精力开展疾病预防控制工作。

  疾控部门目前的一些现实困境也让沈进进担忧:“国家出台的很多政策,地方政府能不能落实,还是个问题。”沈进进说,有些地方该拨的款不拨,也没有人去监管,因此必须有一个机制来保证地方政府对医改方案的落实。今后国家重大公共卫生服务项目将不断增加,一些项目也需要地方财政配套经费,必须列入财政预算并严格执行。

  目前国家对于疾控中心的职能、装备、绩效考核等,都有了明确的标准,但是对于人员数量却没有提出标准,而工作最重要的就是要有人去做。在钱的问题逐渐解决之后,人的问题应尽快解决。


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